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Cirurgia Pediátrica

Fimose

Fimose é o nome dado ao estreitamento da pele do prepúcio que dificulta a exposição da glande e sua adequada higiene. 

Esta dificuldade de retração do prepúcio pode ser de vários graus. Desde aquele estreitamento prepucial mais leve, onde a exposição da glande é feita com dificuldade, desconforto e dor por causa do leve esteitamento do prepúcio, até aquele grau onde há impossibilidade total de retração da pele do prepúcio e exposição da glande. Costuma-se numerar de 1 a 4 os graus de dificuldade para esta retração, mas não vamos entrar em detalhes mais técnicos visto que não é este o objetivo desta página.

Do jeito que se vê o pênis na Figura 1, não é possível se fazer o diagnóstico de fimose, pois excesso de pele não é fimose ! Há que se puxar o prepúcio para trás (Figs. 2 e 3 ) e ver se o prepúcio passa sem dificuldades. Se não passar, como nas figuras 2 e 3, o diagnóstico de fimose está feito !

Existem graus intermediários de estreitamento do prepúcio que podem confundir o diagnóstico e, mesmo assim, causar desconforto e dor à retração da pele. É o que ocorre no menino da figura 4.
A mãe sempre foi orientada a puxar a pele do prepúcio para trás na tentativa de “soltar” a fimose e assim, evitar a cirurgia. Ora, esta orientação é equivocada, pois a pele inicia processo de lesão epitelial que se cronifica, provocando progressivo desconforto às tentativas de retração e não cooperação da criança. 
 
Muito freqüentemente, estas crianças evoluem apresentando processos inflamatórios e de infecção (balanopostite), que se cronificam, caracterizados por acentuado inchaço e vermelhidão do prepúcio, dor ou ardência para urinar o que leva os pais a optar pelo tratamento cirúrgico definitivo.
 
O contrário ocorre com o pênis da figura 5. Neste caso o prepúcio está apenas aderido à glande e não está estreitado. A dificuldade de retração aqui se dá apenas pela aderência prepucial e não por fimose ! Nestes casos as manobras de retração forçada (as chamadas massagens que discutiremos mais a seguir), apesar de dolorosas, irão fazer com que a pele se descole e a retração possa ocorrer, não necessitando de cirurgia.
Foto mostra pele do prepúcio 
recobrindo grande parte da
glande e meato uretral.
Foto mostra pele do prepúcio apenas 
aderida á glande, sem sinais de 
estreitamento prepucial.
CUIDADO !
 
Uma orientação muito difundida a respeito de fimose é a tal da massagem para soltá-la. 
Estatisticamente, apenas uma pequena minoria (4 - 7%), dos meninos permanece com a fimose além do primeiro ano de vida. Por exemplo: se você fizer a tal da massagem em 100 meninos terá “sucesso” com este tipo de procedimento na grande maioria deles, não é ? Pois não tinham ou não teriam fimose, não importando o que se faça em seus prepúcios. Daí a idéia equivocada de que a massagem “resolve” fimose !
Uma complicação mais simples e comum da massagem são as fissuras da pele do prepúcio que podem ocorrer. Estas fissuras sangram, podem doer, melhoram com tratamento clínico e cicatrizam até que rapidamente. Mas, em contrapartida, aumentam o estreitamento prepucial !
Uma outra complicação, só que bem mais grave, decorrente da massagem é a PARAFIMOSE.
Esta é a condição na qual a pele que é retraída totalmente, passa com alguma dificuldade pela glande e não volta para frente, isto é, o anel fimótico* fica apertando o pênis atrás da glande, edemaciando a mucosa e com o tempo (algumas horas), compromete sua circulação.
Esta condição requer tratamento cirúrgico de urgência se as tentativas de redução manual não resolverem (vide figuras ao lado).
 
 
TRATAMENTO
 
O tratamento da fimose é cirúrgico.
Mas há alguns autores que preconizarem o tratamento conservador por meio da aplicação de pomadas ou cremes a base de betametasona e hialuronidase na tentativa de desfazer as aderências prepuciais, afrouxando a pele e permitindo assim, a retração do prepúcio, evitando a cirurgia.
Em nossa experiência, e relatado por muitas mães, a eficácia deste método é relativa, uma vez que, segundo elas, após o tratamento (4 a 5 semanas de tratamento diário), a criança não deixa mais puxar a pele para trás, voltando à dificuldade anterior e aos mesmos problemas.
Não nos cabe aqui avaliar tal método, mas os critérios de inclusão das crianças no grupo de estudo, bem como a comparação estatística com um grupo controle/placebo, devem ser muito bem definidos para não se incorrer no risco de incluir crianças com “fimoses” como as da figura 5, acima. Outro aspectro intreressante seria um controle e seguimento destas crianças por um tempo mais prolongado, de 3 a 5 anos.
Por isso, não adotamos esta opção como tratamento definitivo da fimose.
A foto abaixo mostra aspecto pós-operatório final de cirurgia de fimose (Postectomia clássica), em uma criança de 3 anos. Como se vê, a cirurgia é realizada por meio de pontos separados de fio absorvível que caem espontaneamente dentro de uma semana.
Muitos cirurgiões, gerais ou urologistas, adotam esta técnica para tratamento de seus pacientes pediátricos.

CIRURGIA CLÁSSICA DA FIMOSE

Trata-se de uma cirurgia que leva aproximadamente 30 minutos para ser realizada, o pós-operatório é um pouco conturbado, pois a glande exposta está muito sensível e sua manipulação torna-se difícil pois o menino não deixa mexer para fazer os curativos necessários. 
Há mais de 12 anos adotamos, para a cirurgia da fimose, a técnica do Plastibell®. Trata-se de um anel plástico, que é introduzido ao redor da glande (sem apertá-la), por dentro do prepúcio e amarrado com um barbante próprio. Este nó vai cortando a pele e dentro de aproximadamente 10 dias todo o conjunto cai, deixando uma cicatriz mais estética. Mas o mais importante neste dispositivo idealizado há mais de 30 anos para a circuncisão é que é uma técnica cirúrgica rápida (por volta de 5 minutos - sem contar o tempo anestésico), higiênica, pois 
não precisa de curativos (apenas passar uma pomada lubrificante e anestésica), e o anel se desprende  espontaneamente, deixando uma aspecto pós-operatório mais cosmético.


As fotos abaixo mostram como fica o Plastibell já colocado, o pós-operatório e como fica o pênis depois do anel cair.

Pós-operatório imediato . 
Plastibell já colocado e amarrado.
 
Perfil mostra que a glande permanece coberta pela própria pele do prepúcio, servindo como curativo natural.
 
Aspecto do “curativo” com a pomada que será utilizada várias vezes por dia.
 
A seta mostra o anel descolando
e deixando uma cicatriz circular,
sem marcas de pontos.
 
Aqui, o Plastibell já está quase 
caindo dando uma boa idéia de como
irá ficar a cicatriz após o edema sumir.
 
Aspecto estético após 4 meses daoperação. O anel prepucial é largo,permitindo a exposição da 
glande com facilidade.
 
Durante o processo de queda do anel, o pênis fica edemaciado, avermelhado, mas não há qualquer dificuldade para urinar por causa disso. Esta inflamação é importante para que o anel caia espontaneamente, sem que seja necessário ser retirado pelo médico.
As fotos A e B, ao lado, mostram o aspecto definitivo do pênis após a cirurgia na sua grande maioria.

Se você deseja obter mais informações, envie um e-mail para drwilly@drwilly.com.br