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Cirurgia Pediátrica

Escroto Agudo

De uma hora para outra, seu filho pode se queixar de “dor no saquinho”. Você vai dar uma olhadinha e observa um saquinho vermelhinho em um dos lados.

Ora, o que fazer ?
 
Até prova em contrário, é uma urgência e você deve levá-lo ao médico o quanto antes ! Não deixe para o dia seguinte!
Quadros inflamatórios na fase prépuberal são pouco comuns e requerem investigação e acompanhamento mais de perto para se evidenciar outras condições clínicas que possam estar causando a inflamação, como: infecção do trato urinário, traumas, irritação por agentes químicos, doenças auto-imunes e granulomatosas, vasculites e até meningites, que podem produzir epididimite.
 
Mesmo com o arsenal de exames radiológicos não invasivos (ressonância magnética, cintilografia e ultrassonografia), a exploração cirúrgica ainda é necessária para o diagnóstico diferencial de certeza com as patologias mais graves e de tratamento cirúrgico (vide mais abaixo).

Alguns autores descrevem que taxas de incidência entre epididimite quando comparadas com as de torção são de 3:2 até os 20 anos de idade. Após esta idade, a taxa vai a 9:1 (Sholnik A., in KELALIS-KING-BELMAN, vol. 1, 3ºed. 1992).
 
Mas, o importante é estabelecer o diagnóstico diferencial entre as duas condições acima, ou seja, a epididimite e a torção do cordão espermático (mais conhecida por: “torção testicular”). A primeira é de tratamento clínico, isto é, com medicamentos e repouso. A segunda, de tratamento cirúrgico imediato devido ao alto risco de comprometimento da irrigação arterial do testículo, que pode levar à sua retirada.

   QUADROS CIRURGICOS

Quando falamos de escroto agudo de causas cirúrgicas, estamos falando de 3 tipos diferentes de estruturas que podem sofrer uma torção em eixo axial e comprometer a irrigação sanguínea da estrutura a jusante da torção, que são: cordão espermático, testículo/epidídimo propriamente ditos e as Hidátides (apêndices testiculares).
Temos assim, a torção do cordão espermático que pode ocorrer de 2 tipos diferentes:
 
Torção Extravaginal: que consiste em múltiplas torções do cordão espermático no seu eixo axial, próximas da emergência ou inserção da túnica vaginal (esquema 1), localizada no canal inguinal ou logo abaixo dele. Ocorre mais freqüentemente no período perinatal, desde antes do nascimento até alguns dias após o parto, provavelmente por uma fixação insuficiente da túnica vaginal, levando a edema local (tumoração endurecida), aparentemente 
 
Quando falamos de escroto agudo de causas cirúrgicas, estamos falando de 3 tipos diferentes de estruturas que podem sofrer uma torção em eixo axial e comprometer a irrigação sanguínea da estrutura a jusante da torção, que são: cordão espermático, testículo/epidídimo propriamente ditos e as Hidátides (apêndices testiculares).
Temos assim, a torção do cordão espermático que pode ocorrer de 2 tipos diferentes:
 
Torção Extravaginal: que consiste em múltiplas torções do cordão espermático no seu eixo axial, próximas da emergência ou inserção da túnica vaginal (esquema 1), localizada no canal inguinal ou logo abaixo dele. Ocorre mais freqüentemente no período perinatal, desde antes do nascimento até alguns dias após o parto, provavelmente por uma fixação insuficiente da túnica vaginal, levando a edema local (tumoração endurecida), aparentemente indolor e escurecimento local (arroxeamento). Como ocorre geralmente no período pré-natal, é difícil estimar o tempo exato da torção, mas geralmente ultrapassa o tempo ideal para qualquer tentativa de correção cirúrgica de sucesso que possa salvar o testículo (foto 1). Tentativas cirúrgicas de sucesso podem ocorrer nos casos de torções pós-natais. Nestes casos, o tempo de início dos sintomas é curjto e o diagnóstico deve ser feito prontamente para que a cirurgia seja realizada o mais brevemente possível. 
Nos casos de torções pré-natais, descritas acima, a cirurgia pode ser realizada em caráter eletivo, a incisão geralmente é inguinal para que se possa abordar todo o cordão e tratar uma provável hérnia. 
Independente do tipo de torção, pré ou pós-natal, a abordagem cirúrgica contralateral (orquidopexia) deve ser realizada para a fixação do testículo remanescente.
 
Torção Intravaginal: é a que ocorre com maior freqüência, exatamente abaixo (distal) da inserção da túnica vaginal (esquema 2, seta), provavelmente devido a uma malformação local de fixação que leva a maior mobilidade da gônada (que freqüentemente é bilateral). 
Foto 1 mostra local da torção 
do cordão espermático (seta)
As crianças são geralmente maiores que 3 anos de idade indo até os 20 anos, mais freqüentemente.
É condição extremamente dolorosa, que só melhora com a cirurgia. Segundo Donohue e Utley (Urology 11:33, 1978), o tempo máximo de torsão que o testículo suporta seria de 6 horas, tempo que se ultrapassado leva muito freqüentemente à retirada do órgão. Geralmente as crianças são levadas ao médico bem depois deste tempo (média de 20 horas), sendo que para os maiores de 18 anos este tempo médio cai para 4 horas (Barada et al, 1989).
Os sinais clínicos mais comuns são: DOR intensa, edema escrotal, perda do reflexo cremastérico (Rabinowitz, 1984), depois há acúmulo de líquido sanguinolento no escroto (hidrocele hemorrágica). 
O diagnóstico diferencial se faz com trauma local, hérnia inguinal encarcerada, processos inflamatórios como orquite e epididimite, ou ambos, e Tumor testicular, para falar dos mais comuns. 
 
A redução manual da torsão sob narcose é descrita mas muito difícil de se tornar um procedimento de rotina, pois além de doloroso não se tem ao certo a certeza da viabilidade do testículo. A ultrassonografia Doppler realizado após esta manobra, com detecção do fluxo arterial para o testículo mostra o grau de lesão por isquemia do órgão.
O tratamento definitivo da torção intravaginal é a cirurgia para a retirada do testículo necrótico. Se ainda estiver viável, mantém-se o órgão. É importante lembrar, que a fixação do testículo contralateral não torcido, no mesmo tempo operatório, é consenso na literatura. 
Existem trabalhos experimentais, em animais de laboratório, que relatam a possibilidade de reações autoimunes que lesam os testículos contralaterais (Kosar et al., 1999; Gulmez et al., 1987), mas estes resultados ainda são discutíveis (Hendersen 4th et al., 1985).
 
Há ainda, um outro tipo de torção, a testicular, que também dá quadro de escroto agudo, veja:
 
Torção Testicular: é a torção propriamente dita que ocorre quando há estrutura de união (meso) entre o epidídimo e testículo, muito alongada e frouxa, permitindo a rotação contrária entre os dois. Mesmo nestes casos a exploração cirurgica é obrigatória.
TRATAMENTO (RESUMO)

Seja lá qual for o caso, a torção é tratada cirurgicamente, mas pode variar conforme a idade.
Nos casos de RNs que já nascem com a tumoração escrotal (torção extravaginal), a cirurgia pode ser postergada, pois a chance de salvar esta gônada é mínima.
Já, nos RNs que nascem normais e apresentam o quadro de tumoração e dor escrotais após o nascimento (torção intravaginal), a cirurgia deve ser precoce, o mais breve possível, por meio de incisão escrotal no rafe mediano que permite a abordagem das duas hemibolsas.
Um detalhe importante para os colegas iniciantes ou que não estejam habituados a cuidar de crianças é que se há suspeita de formação tumoral ou presença de hérnia inguinal, a abordagem deve ser feita por meio de incisão inguinal
 
TORÇÃO DA HIDÁTIDE DE MORGAGNI

 

A hidátide de Morgani é um apêndice residual (acredita-se que seja um remanescente embriológico da extremidade cefálica do ducto mülleriano ou paramesonéfrico), localizado no polo superior do testículo ou no epidídimo, em mais de 90% dos homens. Este apêndice, que mede entre 1-10mm de diâmetro, pode torcer e causar a mesma sintomatologia que a torção do cordão espermático, mas sua causa ainda não está muito bem esclarecida. São 4 os remanescentes embriológicos: apêndice do epidídimo (derivado do ducto Wolffiano), para-epidídimo, vas aberrans e a hidátide de Morgani, Esta é a mais freqüentemente acometida, pois é pedunculada
(Fig. 2) o que pode predispor à torção.
 
Geralmente ocorre ao redor dos 11 anos de idade, a queixa é unilateral, mas há descrições na literatura de torções bilaterais.
 
Sua identificação pode ser feita pela presença de uma pequena sombra arroxeada no escroto, se já houver sinais de isquemia e necrose da hidátide, mas pode não estar presente (fig.1), e aparecer ainda apenas edemaciada e com sensibilidade dolorosa.
Alguns autores referem que o tratamento conservador pode ser aplicado nestes casos, visto que a sintomatologia desaparece quando há necrose da hidátide torcida. Isso pode levar alguns dias, com DOR e com reações inflamatórias locais como formação de fibrina e hidrocele (até hemorrágica pode ocorrer) (Sholnik A., in KELALIS-KING-BELMAN, vol. 1, 3ºed. 1992), o que afasta muitos deste tratamento.
Outros autores (Hutson J.M., in Pediatric Surgery, 5ºed., vol. 2, cap. 70, 1998), sugerem o tratamento cirúrgico para a retirada da hidátide e resolução mais rápida da sintomatologia.
 
 
Se você deseja obter mais informações, envie um e-mail para drwilly@drwilly.com.br